Tờ khai y tế

PHẦN KHAI DÀNH CHO BÉ
Họ và Tên của BÉ*
First
Giới tính của BÉ*
- Nam
- Nữ
Ngày tháng năm sinh của BÉ*

Ngày
Tháng
Năm
Trong 14 ngày qua, BÉ có từ nước ngoài về hay không?*
- Có
- Không
Nếu có, ghi rõ*
Nước nào?
Trong 14 ngày qua, BÉ có tiếp xúc với bất kỳ người nào từ nước ngoài về Việt Nam mà chưa đủ 14 ngày không? (Kể cả người Việt Nam và người Nước ngoài)*
- Có
- Không
Trong 14 ngày qua, BÉ có tiếp xúc với người nào mắc bệnh Covid-19 không?*
- Có
- Không
Trong 14 ngày qua, BÉ có người thân ở cùng nhà tiếp xúc với người bệnh Covid-19 không?*
- Có
- Không
PHẦN KHAI CỦA ÔNG/BÀ HOẶC ANH/CHỊ
Họ và Tên của ông/bà*
Họ
Ngày tháng năm sinh của ông/bà

Ngày
Tháng
Năm
Giới tính
- Nam
- Nữ
Quốc tịch*
- Việt Nam
- Khác
Nếu khác, vui lòng chọn*
Số điện thoại*
Email (nếu có)
Địa chỉ (Nơi hiện tại ông/bà đang ở)*
Số nhà, tên đường Phường/Xã Quận/Huyện Tỉnh/Thành phố
Trong 14 ngày qua, ông/bà có từ nước ngoài về không?*
- Có
- Không
Nếu có, ghi rõ*
Nước nào? Nước quá cảnh (nếu có)? Thành phố/tỉnh quá cảnh (nếu có)?
Ngày về tới Việt Nam*
DD slash MM slash YYYY
Trong 14 ngày qua, ông/bà có sống hoặc đến nơi có dịch Covid-19 (trong nước)?*
- Có
- Không
Nếu có, vui lòng ghi rõ
Từ ngày*
MM slash DD slash YYYY
Tới ngày*
MM slash DD slash YYYY
Trong 14 ngày qua, ông/bà có tiếp xúc với người được xác định hoặc nghi ngờ nhiễm Covid-19?*
- Có
- Không
Nếu có, vui lòng ghi rõ
Ngày tiếp xúc*
MM slash DD slash YYYY
Trong 14 ngày qua, ông/bà có tiếp xúc với người từ nước ngoài về (người VN, và người nước ngoài)?*
- Có
- Không
Nếu có, vui lòng ghi rõ
Ngày tiếp xúc*
MM slash DD slash YYYY
Ông/bà có đang có các triệu chứng sau không?*
- Sốt
- Ho
- Đau họng
- Khó thở
- Không có các triệu chứng trên
Lưu ý: Nếu ông/bà đã có các triệu chứng: – “Ho” – “Sốt” – “Đau họng” – “Khó thở”. Thì vui lòng KHÔNG chọn: “Không có các triệu chứng trên”. Hoặc ngược lại.
Cam đoan về lời khai và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.*
- Cam đoan đúng sự thật
Trường hợp của ông/bà: CẦN HỎI THÊM Ý KIẾN CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ
Trường hợp của ông/bà: BÌNH THƯỜNG
Xin cám ơn ông/bà đã hợp tác.